根据市委统一部署，2025年3月17日至4月22日，市委第二巡察组对市医疗保障局党组开展了机动巡察。2025年5月30日，市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。
一、党组履行巡察整改主体责任情况
（一）提高政治站位，强化组织保障。市医疗保障局党组坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把巡察整改工作作为重要政治任务，成立由局党组书记为组长，其他领导班子成员为副组长、各科室（中心）负责人为成员的巡察整改工作领导小组，聚焦问题有力有序推进整改。
（二）制定整改方案，压实整改责任。市医疗保障局党组切实担负起巡察整改主体责任，聚焦巡察反馈问题，领导班子成员、各科室（中心）迅速认领，研究制定《关于市委巡察反馈意见的整改落实方案》，以问题为导向，逐条逐项明确整改措施、责任领导、责任科室、配合科室和整改时限，做到问题明确、任务明确、责任明确。
（三）上下协调联动，有效推进整改。党组每月专题研究巡察整改工作、听取巡察整改进展情况报告，研究解决巡察整改过程中的堵点难点问题。党组负责人切实担负起牵头抓总的政治责任，对整改工作亲自组织研究、亲自动员部署、亲自督促推动；领导班子成员率先垂范、主动担当，带头扛起整改责任，以上率下，层层传导压力，扎实推动分管领域的整改工作；各科室（中心）严格对标对表，迅速行动、密切配合、协同作战，切实承担起相应整改任务，推动整改任务加快实施、取得实效。
（四）强化建章立制，持续巩固整改成果。坚持把落实整改作为切入点、把促进工作作为落脚点，结合实际修订、制定有关工作规则、工作规范、实施细则等制度规范，强化巡察整改成果转化运用，进一步用制度管人、管事，用规范促效、促廉。
二、巡察反馈重点问题整改落实情况
（一）关于抓实“后半篇文章”、推动飞检及巡察反馈问题整改方面
1．严格落实整改责任。扛牢扛实整改主体责任，积极对接公安、卫健、市场监管等部门，形成整改合力，依法依规做好飞检反馈问题整改工作。进一步规范医保领域行政处罚案件办理，聚焦行政执法案件全流程闭环管理，制定印发《临沧市医疗保障行政处罚案件办理流程参考指引》《临沧市医疗保障行政执法案卷立卷规范（试行）》，确保医保行政执法案件合法合规，公平公正。
2．持续推动医保资金治理。全面梳理历年医疗救助资金拨付情况，定期通报医疗救助资金未到位情况，督促加快资金拨付进度。进一步加强医疗救助资金拨付的指导工作，督促相关县制定资金上划计划。按照省财政厅、省医保局要求，做好绩效自评工作。
（二）关于贯彻落实上级决策部署、构建医保基金全过程监管体系方面
1．强化医保基金智能监管。下发《医保智能审核事前事中提示情况通报》，全市二级以上定点医疗机构、定点零售药店全部接入医保部门智能监管子系统事前提醒功能。开展临沧医保数据专区建设，通过系统数据分析，进一步提升基金使用效率、防范基金风险。
2．强化基金运行数据应用分析。建成临沧医保数据专区，
定期进行基金运行分析评估，按月监测医疗保障基金收支情况，提高财政补助资金到位率，强化基金预算执行率。开展医保信息化建设监测通报，定期形成基金运行监测报告，对医疗待遇情况、医疗费用支出情况、异地就医情况、智能审核情况、疑点数据情况等进行通报。
3．抓紧抓实追溯码工作。制定印发《药品追溯码采集应用工作方案》，进一步明确工作任务，严格落实“应扫尽扫”、严格执行“依码支付”。定期通报药品追溯码工作进展情况，加强对各定点医药机构的督促指导。组织全市医保部门及定点医药机构相关人员参加相关政策培训，进一步提升追溯码采集应用能力和水平。组织定点医药机构负责人召开药品追溯码监管应用恳谈会，同步开展政策法规培训。
4．优化科室职能职责。对相关中心职能职责进行调整，将原由市监评中心承担的“异地就医结算”职责调整为市医保中心承担。按职能职责细化责任到岗到人，严格按照岗位职责开展相关工作。
5．充分发挥联动联考约束机制。修订完善考核机制，强化政策刚性约束。强化动态监测，跟踪督促各县（区）医共体落实分配方案，提高乡村两级分配资金。
（三）关于推进全市医疗保障高质量发展方面
1．优化年检考核指标。根据定点医药机构年度检查考核工作要求，充分运用专项检查以及日常管理成果，完成2024年度市本级定点医药机构履约情况考核。开展考核指标优化、细化相关工作，巩固工作成果，提升年检考核质量。
2．压实自查自纠责任。督促全市定点医药机构全面开展自查自纠，组织市本级定点零售药店负责人召开自查自纠工作推进会，持续压实定点机构医保基金使用主体责任。督促定点医药机构常态化开展自查自纠，压实其依法依规使用医保基金的主体责任。
3．提升数据核查能力。组织市、县（区）医疗保障局相关人员积极参加省级业务专题培训，进一步提升工作人员分析数据、现场核查检查的能力和水平。向各县（区）医疗保障局推送疑点数据并组织全面核查整改。实施全国智能监管改革试点，及时制定印发智能监管改革试点工作实施方案。
4．强化医保资金监管。强化监管队伍建设，组织全市医保基金监管领域相关法律法规及政策集中培训、执法平台应用工作培训，依托飞行检查、交叉检查等，以学促干、以查提能，全面提升医保队伍专业能力。强化监管力度，督促全市定点医药机构全面开展自查自纠，采取“四不两直”方式深入定点医药机构开展实地核查，及时向各县（区）医疗保障局推送疑点数据并组织开展全面核查整改。
5．强化责任追究。加大定点医药机构违法违规案件曝光力度，严格落实《云南省基本医疗保险定点医药机构医保支付资格管理实施细则（试行）》《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于在医疗保障基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的通知》要求，按要求向纪检监察机关移送违法违规使用医保基金案件线索。
6．形成打击欺诈骗保合力。严格落实打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度，组织全体成员单位召开联席会议1次，组织部分成员单位召开专题联席会议2次。强化行刑衔接、行纪衔接信息贯通，加强与公安、检察院、法院、卫健、市场监管、纪检监察等部门协调联动，充分发挥监管合力。
7．强化医保基金追缴。积极对接财政、税务等部门，协同配合开展医保基金追缴工作，建立工作台账，持续开展提醒催缴工作。
（四）关于履行管党治党政治责任、推动作风建设方面
1．规范日常审核核查。制定印发《2025年度医疗保障费用审核核查工作计划》，扎实开展2025年度医疗保障费用审核核查工作。制定印发《医疗保险经办机构审核工作规范》《医疗保险经办机构核查工作规范（试行）》，规范审核核查操作。加大培训力度，开展日常审核和专项核查工作前，围绕操作规范、检查方式方法和工作重点对工作人员开展培训。
2．精准调度参保扩面工作。持续实施全民参保计划，加强参保潜力分析和调度，召开全市参保潜力分析会，到8县（区）开展参保扩面工作指导，现场分析参保缴费情况、着力空间，超额完成2025年度参保工作。
3．修订完善制度机制。对《中共临沧市医疗保障局党组工作规则》《中共临沧市医疗保障局党组议事规则》进行修订完善。
4．严格执行经办机构内控制度。优化调整医保中心班子成员分管事项和人员职责，通过定人定岗定责，强化权力运行风险可控和中心日常工作有序运转。全面开展风险点排查，逐项制定防控措施。结合工作实际，制定印发《经办机构内控管理实施细则》，严格执行“初审—复审—审批”程序，进一步规范业务办理流程，防范化解风险隐患。
5．规范人事工作程序。组织业务人员开展组织人事工作流程、调动程序等知识学习，不断提高人事工作能力和水平。加强与市委组织部、市人社局、市委编办对接请示，严格按照有关业务指导开展人事工作。全面自检自查，并在后续开展的组织人事工作中，严格执行相关程序，确保程序规范、步骤不减、流程不少。
6．规范医疗互助参互管理。加强政策学习，认真落实《云南省职工医疗互助活动第二十一期实施办法》，严格把关职工互助参保对象范围要求，进一步规范医疗互助参互管理。
三、下步工作打算
（一）持续强化整改落实。继续严格对照巡察反馈意见，坚持以上率下，层层传导压力，坚决改到底、改到位。坚持分类施策，对取得阶段性成效的整改事项和基本整改到位的具体问题，继续抓住不放，持续跟踪问效；对分步推进和长期坚持的整改任务，加强跟踪督办，确保工作力度始终如一，取得实效。
（二）建立整改长效机制。坚持举一反三、标本兼治，紧盯重点领域和关键环节，进一步健全机制、堵塞漏洞，着力扎紧制度笼子，推动形成用制度管人管事的长效机制，确保问题不反弹、不重复出现，以制度建设的成效固化巡察整改成果，真正从源头上遏制问题发生。
（三）抓好成果转化运用。认真总结巡察整改中形成的好经验、好做法，切实将落实整改的过程转化为改进作风、推动工作的过程，使整改的成果转化为谋划工作的举措，转化为做好医保工作的实际行动与动力，以整改促发展，以实实在在的整改成效推动医保各项工作高质量发展。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督，如有意见建议，请及时向我们反映。公开期限：2026年4月30日至2026年5月14日。联系电话：0883－2160216；联系地址：临沧市临翔区迎宾路124号308室（临沧市医疗保障局办公室）；电子邮箱：lcsylbzj＠126．com。
中共临沧市医疗保障局党组
2026年4月30日
